نموذج إثبات إقامة الطالب في بلد الدراسة

اسم مقدم الطلب: ___________________________________________________________________
اسم بلد الدراسة (الدولة): ____________________ المدينة التي تقع فيها الجامعة / المعهد _______________
عنوان سكن الطالب في بلد الدراسة: _________________________ المدينة: _______________________
اسم الشارع: ______________________________________ رقم البناية/الشقة: __________________
عدد السفرات تاريخ الدخول إلى بلد الدراسة

اليوم/ الشهر/ السنة
1 اسم ميناء العبور في بلد الدراسة
(مطار / ميناء بحري/ منطقة حدود برية ) رقم الصفحة في جواز السفر تاريخ مغادرة بلد الدراسة

اليوم/ الشهر/ السنة اسم ميناء المغادرة من بلد الدراسة
(مطار / ميناء بحري/ منطقة
حدود برية) رقم الصفحة في جواز السفر مدة الإقامة في بلد الدراسة لكل سفرة مجموع مدة الإقامة في بلد الدراسة لكل عام دراسي مدة الإجازة خارج بلد الدراسة
يوم شهر سنة
1 1
2 1
3 1
4 1
5 1
6 1
7 1
8 1
9 1
10
إذا زادت عدد السفرات عن (10)، رجاء تدوين المعلومات على نسخة ثانية من النموذج.
إقــــــــــــرار
أقر أنا الموقع أدناه بأن المعلومات التي قمت بتدوينها صحيحة ومطابقة لتواريخ الأختام المثبتة في جواز/ جوازات سفري، وأتحمل كامل المسؤولية القانونية والإدارية المترتبة علي بخلاف ذلك.
اسم مقدم الطلب (صاحب الشهادة):_________________________ توقيعه: ___________ التاريخ: / /
أو اسم وكيل صاحب الشهادة بموجب وكالة خاصة: ______________ توقيعه: ___________ التاريخ: / /
لأغراض استخدام القسم
المدقــــق الأول المدقــــق الثاني
الاســــم الاســـم
التوقيع التوقيع
اسم الموظف المختص امين الـسر عـضو الـــلــجنة

[b]